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2020-01-11 14:25:58 阅读量:3292

亚博博彩合法吗|这例不明原因的呼吸困难,真相令人意外......

亚博博彩合法吗,不是copd,不是肺栓塞?到底为什么?

作者 | 云南省第一人民医院 孙丹雄

来源 | 医学界呼吸频道

呼吸困难的原因,简单的简单,但复杂的时候,真是让人绞尽脑汁也找不到原因。

今天分享一个呼吸困难的少见病因。虽然少见,但是很多医生都可能会遇到。自从这个病例给了我启示后,会诊的时候搞定了好几个让别人一脸茫然的呼吸困难。

下面让我为大家介绍一下这个病例!

病例简介

中年女性,反复左耳廓肿痛1年,气促1月。

1年前,患者出现左耳廓红、肿、疼痛,鼻塌陷,我院诊断为“复发性多软骨炎”,给予“强的松”、“环磷酰胺”及“生物制剂”等治疗,症状缓解。

1月前,患者夜间出现气促,憋醒,无打鼾、发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、水肿等症状。

2周前,考虑“软骨炎控制欠佳”,门诊加“氨苯砜 2片bid”治疗,气促无缓解,并出现肢端发绀。

查体:

口唇肢端发绀,左耳廓红肿,压痛,塌陷,外耳道狭窄,鞍鼻;甲状腺Ⅱ度肿大。其余无异常发现。

辅助检查:

三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、甲功、肿瘤标志物无明显异常。

降钙素原(pct)正常。血沉正常。抗核抗体(ana)谱(-)。c反应蛋白(crp):10.2 mg/l(稍高)。抗中性粒细胞胞浆抗体(anca)(-)。

吸入空气下血气分析:po2:65.9 mmhg,pco2:36.9 mmhg。

心电图:t波改变。

诊断:1.复发性多软骨炎;2.呼吸困难查因。

第一问:肺部查体无异常的呼吸困难,常见原因有哪些?

肺部有哮鸣音,常见原因是哮喘、慢性阻塞性肺疾病(copd)、左心衰等;肺部有湿罗音,常见原因是肺部感染、copd,以双下肺为主考虑左心衰。

肺部查体无异常的呼吸困难,一般哮喘的可能性很小,急性左心衰可能性也不大,常见的原因是copd、肺部感染等肺部疾病。

先做个肺ct!

然而,肺ct居然是正常的!

第二问:肺ct正常的呼吸困难,常见原因有哪些?

肺部查体无异常,肺ct也正常,气胸、肺部感染就不用考虑了!但是,气道狭窄ct平扫有可能会漏诊!肺栓塞患者肺ct发现不了问题是个正常现象。心力衰竭、肺动脉高压等,肺ct也有可能正常。

患者软骨炎,首先考虑呼吸道塌陷。

做个喉镜:咽喉炎!

看来上呼吸道是畅通无阻的!

做个气管镜:未见异常!

郁闷!没有气道狭窄!为什么呼吸困难?

第三问:气管镜正常,能排除气道狭窄吗?

支气管镜一般只能看到亚段以上的支气管,小支气管不能偷窥!患者软骨炎,莫非患者有弥漫性的小气道狭窄?

做个气道容积重建,可以评估小气道情况!

结果:未见气道狭窄!

当当当!敢问路在何方!路在迷茫!

第四问:d二聚体正常,就一定不是肺栓塞吗?

d二聚体正常的肺栓塞,文献一大堆!d二聚体正常,肺栓塞的可能性非常小,非常非常小,但是,具体问题具体分析!

患者不明原因的呼吸困难,肺栓塞不能排除。最多有20%的肺栓塞患者有胸痛、咯血、呼吸困难等典型“三联征”症状。

做个肺动脉cta(肺血管双源ct)!

结果:未见血栓!

第五问:肺动脉cta正常,可以排除肺栓塞吗?

很多时候,并不可以!

关于肺动脉cta的敏感性,国外学者做过研究,结果很忧伤:主干肺栓塞的敏感性98%,叶肺栓塞的敏感性92%,段肺栓塞的敏感性居然只有79%,亚段肺栓塞的敏感性居然只有59%。

亚段以下肺栓塞,肺通气灌注扫描可以作为补充方法!

但是,这个患者d二聚体正常,肺动脉cta未见血栓,肺栓塞的可能性基本上是微乎其微了!正所谓:具体问题具体分析!死磕肺栓塞很可能是:一条道走到黑!

第六问:病情变化,如何逆转未来?

看病如打仗,没有固定的套路!并不像外行想象的那样:看病,所有医生必须是粘贴复制的思维,必须按照程序一步一步的来!

你在纠结病因,病人可没时间等你“闲庭信步,看花开花落”!

病人呼吸困难加重,发绀加重:口唇肢端明显紫绀!呼吸升至30次/分,指脉氧只有75%左右(还好咱们高原人耐缺氧,要是在沿海城市,患者估计得气管插管、上呼吸机了)!

此时出现了一个神奇的现象:高流量吸氧,指脉氧没有任何好转!

吸氧居然毫无效果!大面积肺栓塞、严重的间质性肺炎、危重哮喘、严重的慢阻肺、严重的肺部感染、严重的气道狭窄,吸氧无效,我理解!

可是,患者没有这些病因,为什么?

复发性多软骨炎约30%的患者可累及心血管系统,表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞,主动脉瓣关闭不全,大、中、小血管炎。

难道是简单的心力衰竭,或者其他什么心脏病?

心脏彩超:二尖瓣、三尖瓣轻度返流,ef62%。无法解释呼吸困难,更无法解释发绀!

第七问:诊断学说“愿你历尽千帆,归来仍是少年”?

愿你走出半生,归来仍是少年!

有个人写了一本书,书名就叫《人一生要读的60本书》,里面有表哥《志摩的诗》,但是居然没有《诊断学》!

哼!又想骗我读诗!《诊断学》才是我们临床医生必读的书!

翻开诊断学,领略发绀高瞻远瞩的临床思维!

发绀的原因,其实只有2大类:

真性发绀:

血液中的很多血红蛋白没有氧气。各种原因引起的心、肺、血管功能异常,没有把氧气送给血红蛋白!相当于父母没有给你饭吃!

血红蛋白疾病引起的发绀:

血红蛋白本身存在问题,不能携带氧气!相当于父母把饭菜放在你面前,你还懒得吃,或者有病吃不了!

那么,这个患者是不是血红蛋白有问题?

血红蛋白有问题,我们最常见的就是煤气中毒!

难道患者煤气中毒了?然而,患者与家人在一起,煤气不可能只针对她!煤气中毒也不大可能脱离煤气之后,过几天慢慢加重!

第八问:哪些疾病可能引起血红蛋白病?

高铁血红蛋白血症:

先天性的排除。后天性:药物中毒(伯氨喹、磺胺类、苯胺、硝基苯),氧疗不能改善;食物中毒(隔夜的、变质的蔬菜会产生亚硝酸盐)。

硫化血红蛋白血症:为后天性,药物中毒!

病人吃了什么东西中毒啦?饮食如常,那就是药物!可是,病人没有服用上述药物啊!

山穷水复疑无路!

没办法,查看患者用过的药物的全部说明书!

氨苯砜的说明书赫然写着:砜类为一氧化剂,血红蛋白被砜类氧化为含三价铁的高铁血红蛋白,与羟基或氮离子牢固结合而失去携氧能力, 从而出现发绀症状。

醉了,莫非真的是药物中毒?可是很多患者用了这个药,都没有出现呼吸困难啊!

查高铁血红蛋白27.7%(参考值0.4-1.5%)。

立马停氨苯砜,亚甲蓝1~2 mg/kg缓慢静注!

10天后复查血气分析:高铁血红蛋白降至4.5%。患者气促好转,肢端无发绀。

高铁血红蛋白血症患者的血液,是这样的!

参考文献:

[1]梁田, 刘会, 谢晟, et al. 肺动脉cta漏诊亚段肺栓塞原因分析[j]. 中国医学影像技术, 2018, v.34;no.303(08):105-108.

[2]ward k e , mccarthy m w . dapsone-induced methemoglobinemia[j]. annals of pharmacotherapy, 1998, 32(5):549-553.

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作者:匿名   2020-01-11 14:25:58